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一次性筷子扎的刺,为何让很多医生闻风丧胆?

www.creaders.net | 2024-04-28 14:33:40  丁香园 | 0条评论 | 查看/发表评论

有时候,比起一场大手术,很多医生其实更害怕一次性筷子上的小小木刺。

幸运的话,针尖一挑、镊子一夹,木刺就能被很快取出。

但极大多数情况下,这根木刺看不见、摸不着,还容易被血液染色。

医生一顿操作猛如虎,患者却说:不好意思,还是疼。

想要取出这种插入皮肤的小小异物,费时又费力,还很难保证处理干净。

但不取出,个别尖锐的异物可能在全身游走,就像一颗定时炸弹,会对周围重要的血管、脏器、神经产生威胁。

在这张图里,你能发现异物(针)位于何处吗?

一次性筷子扎的刺,为何让很多医生闻风丧胆?

图源:参考资料 1

那些年,为了找到扎进患者体表或体内的异物,医生们究竟要做哪些努力?

小小异物,难倒大专家

外伤软组织异物是一种临床中常见的急症。在我国,每年发生车祸、坠楼、斗殴、职业损伤等各种创伤达 2 亿人次 [2]。仅在这些创伤的伤口中,就有可能含有异物。

由于异物种类丰富,加之其可以出现在身体的任何部位。因此在临床中,很难形成对异物处理的统一标准,也没有针对性的术式或者难度分级。只能根据异物本身的性质、所处部位、深浅、停留时间等因素综合考虑。

● 难点 1:有的材质易碎裂、难显影

异物材质是决定手术难易程度和成功率的重要因素。

以金属为例,刚性材质更方便手术中抓取、不易变形,也非常容易在影像学检查中显影,易于定位。而玻璃、木屑、石墨芯等材质很容易在操作中发生断裂,或被周围组织、血液染色,从而加大了操作的难度。

一次性筷子扎的刺,为何让很多医生闻风丧胆?

一次性筷子扎的刺,为何让很多医生闻风丧胆?

一次性筷子扎的刺,为何让很多医生闻风丧胆?

从左至右,分别是金属(图 1)、玻璃(图 2)、木片(图 3)在超声中的显影。图源:参考资料 3

以广西某三甲医院的一篇回顾分析为例,在急诊科接诊的 162 例外伤性软组织内异物的处理中,金属异物的确诊率为 100%,摘除率达到了 97.9%;而对于非金属异物(包括竹木、玻璃瓷片、砂石、鱼刺鱼骨),这两个数字则分别只有 95.5% 和 92.5% [4]。

一次性筷子扎的刺,为何让很多医生闻风丧胆?

图源:丁香园评论区

● 难点 2:看不见摸不着,异物还会游走

对于位于浅表、且有残留暴露在外的异物,往往在门诊中便可以妥善处理。但如果异物埋入较深,则在处理的过程中,还需要谨慎评估对周围血管、神经、乃至组织功能的影响。

“如果无法从外观看出,我们通常还可以根据患者的陈述,或是对疼痛的定位来确认异物的位置。”华北地区某三甲医院急诊科医生林一帆(化名)分享道。

“比较难处理的是患者也没什么疼痛,或者是位于头皮的异物,患者自己也说不清具体的位置,医生定位会比较难,也很容易在处理中发生遗漏。”

图中患者的脚被扎进一根长约 2cm 的金属针,但体表找不到伤口。你能发现异物在何处吗?(滑动查看取出的异物)

一次性筷子扎的刺,为何让很多医生闻风丧胆?

一次性筷子扎的刺,为何让很多医生闻风丧胆?

一次性筷子扎的刺,为何让很多医生闻风丧胆?

图源:参考资料 5

此时,如果深部的异物发生游走,那么前述的影像学定位将全部失效。医生只能根据经验小心探查,或是在术中采用 C 臂 X 线机不断调整定位,来确认异物的位置。

一次性筷子扎的刺,为何让很多医生闻风丧胆?

图源:丁香园评论区

● 难点 3:残留的异物会改变“主诉”,误导诊断

部分研究指出,外伤软组织异物的手术时机一般在伤后 8 小时以内最佳 [7-8]。如果取出时间间隔过长,异物很可能造成感染、形成异物肉芽肿。或是因为患者的运动而发生游走,而新形成的症状或体征可能给再次就诊带来一定误导。

在 Journal of Cardiology Cases 中就有这样一份病例,一名女子因严重的症状性二尖瓣关闭不全来到心内科就诊,但最终查明,造成该症状的元凶却是体内的游走的断针 [9]。

一次性筷子扎的刺,为何让很多医生闻风丧胆?

心内异物(左);从心脏取出的针(中);损伤的二尖瓣(右)。图源:参考资料 9

追溯病史得知,患者在一次意外中,腹壁的皮下组织残留了一根断针,由于定位困难加之没有任何并发症,在首次手术后便放弃了寻找。两个月后,另一家医院的检查显示,断针游走至肝脏;六个月后,断针游走至心脏,并损坏了二尖瓣,才使患者来到心内科就诊。

医生:比技术更难的是和患者的沟通

然而,以上这些都还不是最棘手的情况。如何和患者做好沟通,则是最具挑战的难题。

“从医生的层面讲,反复定位、手术探查,这些都是必要的处理。但从患者和家属的层面考虑,可能会觉得『我就是扎了一根刺,为什么需要这么兴师动众?』”西北某省会地区的骨科住院医生韩冬(化名)说道

能让医生们如此“兴师动众”的异物究竟有多大?

一次性筷子扎的刺,为何让很多医生闻风丧胆?

一次性筷子扎的刺,为何让很多医生闻风丧胆?

腹腔镜手术取出异物。图源:参考资料 10

另一方面,患者来到医院进行异物取出,自然是希望处理得又快又好。但实际的现实却是:大多数异物,可能并不能找到,或是完全找干净。

有研究显示,即使有充分的体格检查或影像学检查提示存在异物,仍有 15~31% 的异物会在探查中遗漏 [11]。

而当患者的预期与临床实际存在误差时,纠纷就很容易产生,被忽视的异物造成的损害也是医疗事故索赔中的常见原因。

“一个是要充分告知为什么要进行手术,异物不及时取出可能会产生哪些后果。同时也得清楚可能会有残留或者找不到的可能。”华东地区某三甲医院的普外科医生严明(化名)表示,自己就遇到过花费数小时都没有找到异物的情况,好在患者对此表示理解。

“还有一点容易被忽略的是,患者术后可能依然会疼痛,没有办法通过症状的消失来判断异物是否处理干净。”林一帆说道。

一次性筷子扎的刺,为何让很多医生闻风丧胆?


图源:丁香园评论区

既然如此麻烦,为什么异物还要非取不可?

对于某些深部或细小、散在的异物,如果无明显症状,且不会损及主要组织脏器者,确实可以保留和观察。而其余情况均应尽量取出,特别是遇到尖锐异物、毒性异物时,更应该尽早手术。

一则,是为了减少对患者生活的影响。例如反复存在的疼痛、异物感;金属类的异物如果残留在体内的异物,甚至会妨碍患者日后进行磁共振检查。

二则,是为了避免发生更严重的损害。游走的异物可能随时刺破脏器、血管,或是引发严重的炎性反应。因为这些危险一旦发生,就是转瞬之间。

一次性筷子扎的刺,为何让很多医生闻风丧胆?

海胆刺致手部损伤。图源:参考资料 12

“做好和患者的沟通,绝对不是将风险转移给患者的『甩锅』,而是让患者充分了解手术的方案与风险。”严明说道,“只有双方都相互理解,才是医患的共赢。”

致谢:本文经 广州医科大学附属第三医院急诊科副主任医生 胡峻岩 专业审核

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参考文献

[1]Noori NM, Soleimanzadeh Mousavi SH, Azadi Ahmadabadi C. Unusual Needle Migration into the Heart of a Pediatric Patient. J Tehran Heart Cent. 2021;16(1):34-37. doi:10.18502/jthc.v16i1.6599

[2]中国创伤救治联盟, 国家创伤医学中心, 北京大学人民医院创伤救治中心. 急诊开放性伤口清创缝合术专家共识 [J] . 中华医学杂志,2020,100 (21): 1605-1610. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20191125-02560

[3]https://clinicalgate.com/foreign-body-removal/

[4]周立松,王怡,廖英等.外伤性软组织内异物162例的诊治体会[J].中国临床新医学,2011,4(4):341-343.

[5]https://www.youtube.com/watch?v=x80NrSUNRrI

[6]https://www.youtube.com/watch?v=8joIxkkI4Ig

[7]况成辉.外伤性软组织内异物186处理体会[J].医学美学美容(中旬刊),2015,(1):485-485,486.

[8]赵兴国.外伤性软组织内异物128例处理体会[J].中国实用医药,2009,4(17):76-77

[9]Ghatak A, Baik P, Cardoso R, et al. The story of the lost needle: Foreign body embolization to the heart. J Cardiol Cases. 2015;11(6):175-177. Published 2015 Apr 2. doi:10.1016/j.jccase.2015.03.004

[10]https://publishing.rcseng.ac.uk/doi/10.1308/rcsann.2018.0053

[11]Graham DD. Ultrasound in the emergency department: detection of wooden foreign bodies in the soft tissues. J Emerg Med 2002;22:75–9.

[12]李骁腾, 朱亚婕, 孙旭, 等.  海胆致手部损伤一例 [J] . 中华手外科杂志, 2018, 34(2) : 150-152. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2018.02.028.

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