全球第三大死因，你可能都没听说过

　　2021年11月17日是第20个世界慢阻肺日。

　　世界卫生组织去年发布的《2019年全球卫生估计报告》显示，慢阻肺已成为继缺血性心脏病、中风之后的本世纪第三大致死原因。据流行病学调查结果，中国慢阻肺患者人数接近1亿， 20岁及以上居民慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上居民慢阻肺患病率为13.6%。而这样一种高致死率、高致残率的疾病，在人群中的知晓率还非常低。

——作者 曹玲

慢阻肺是什么？

　　天气渐冷，患呼吸道疾病的人日益增加。很多人得了慢阻肺却不自知，甚至连医生也很少提到这个名词。 

　　慢阻肺全称慢性阻塞性肺病，肺在呼吸过程中气体通过气道进出，如果因吸烟、感染、空气污染等因素损伤气道，气道就会出现慢性炎症，时间长了会造成气道管腔狭窄，使呼吸时气流受阻，导致肺功能障碍。这个结果是不可逆的，呈进行性发展，最后会导致慢性呼吸衰竭。我们熟悉的慢性支气管炎、肺气肿、肺心病都属于此病范畴。

中国工程院院士、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心主任钟南山

　　广州呼吸疾病研究所、呼吸疾病国家重点实验室主任冉丕鑫教授在基层做宣传时发现，老百姓对慢阻肺的知晓率只有25%左右，也就是说大多数人根本不知道慢阻肺是什么。钟南山认为，除了对疾病的认识不足之外，还有一个原因在于名词不统一。“慢阻肺是个新名词，基层医生往往把它称之为肺气肿。中国需要把名词统一化、标准化，先让基层医生知道，然后老百姓才能知道。”钟南山说。 

　　慢阻肺的病名中有一个“慢”字，很多人觉得个病是慢慢发展的，无关紧要。其实不然，世界卫生组织发布的《2019年全球卫生估计报告》显示，慢阻肺已成为继缺血性心脏病、中风之后的本世纪第三大致死原因，占2019年全球总死亡人数的6%。 

　　为什么慢阻肺致死率如此之高？慢阻肺就像一把藏在身体里的“慢刀子”，它的症状是不断递进的，从咳嗽、咳痰到气短或呼吸困难，再到憋气和胸闷，最后引起全身性疾病，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松症、肺癌等等。晚期慢阻肺患者最典型的症状就是喘不上气，即使坐着或躺着不动也不行，有患者描述“憋气的感觉就像被土埋了半截”。

图 | 视觉中国

　　更令人担忧的是，如此高的致死率并没有引起人们对该病的重视。2007年，钟南山团队曾发表过一篇论文，研究表明中国40岁以上人群慢阻肺发病率高达8.2%。

　　“患病人群里1/3没有任何呼吸系统症状，64.7%左右的人有轻微症状，只有25%左右的人主动去看过病，大部分患者并没有就医，直到出现气促、呼吸困难等明显的症状时才去看医生，但此时患者的肺功能往往已经明显受损，错过了最佳治疗时间，而中晚期阶段的慢阻肺治疗效果通常很差。”冉丕鑫说。最近几年国内又做了很多研究，发现慢阻肺的患病率一直在增加。据最新的流行病学调查结果，中国慢阻肺患者人数接近1亿，20岁及以上居民慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上居民慢阻肺患病率为13.6%。

早期干预

　　对于慢阻肺早期治疗率低的现状，世界各国均一筹莫展。 

　　2009年，钟南山院士在罗马参加一个学术会议，他提出一个想法：慢阻肺能不能像高血压、糖尿病一样进行早期干预？比如人们发现早期高血压并非是凭借出现的症状，而是依靠检查。能否像测量血压诊断高血压一样，通过肺功能检测来干预慢阻肺呢？ 

　　他的提议得到了很多人的赞成，包括大会主席，但是当钟南山问“有没有人打算这么做？”的时候，却没有人举手，因为这个工作太难了。 

　　早期患者是否愿意用药是最大的困难。“国外谈到这个问题也觉得很难，这样做需要挨家挨户去劝他们用药，而病人则会觉得自己没有病凭什么要用药。”钟南山说。

《中国医生》剧照

　　在国外，一些研究机构并不推荐对慢阻肺患者进行早期筛查。美国国立心肺和血液研究所、美国国立卫生研究院（NIH）和世界卫生组织（WHO）联合发起成立的“慢性阻塞性肺疾病全球倡议”（GOLD）中，只是推荐有症状的病人进行防治，并不推荐在基层进行筛查和干预。

　　2016年5月，美国预防服务工作组（USPSTF）更新慢阻肺疾病筛查，与2008年的结论相似，美国预防服务工作组未能证实对无症状成人进行慢阻肺筛查，能够切实改善其生活质量，降低患病率、病死率。但同时，研究也发现，无充分证据表明筛查的不利影响。

　　钟南山和他所在的团队从罗马会议之后，就设想能否通过实验证实早期干预对慢阻肺有效。研究于2011年10月启动，2015年9月结束，算上前后筹备和总结耗时近8年，研究结果于2017年9月7日在世界顶级学术刊物《新英格兰医学杂志》发表。这项大型多中心的临床研究显示，如果对确诊的早期慢阻肺患者进行持续性的药物干预，患者的肺功能将被挽救。研究使用的是一种名为噻托溴铵的药物，该药物已经上市十多年，此前被用于治疗中度或重度的慢阻肺患者，却从未被用于其早期患者。 

图 | 视觉中国

　　据钟南山介绍，《新英格兰医学杂志》发表的论文要么是关于新药物或新治疗技术的研究，要么是新战略。“研究团队的这一最新发现，将改变全世界防治慢阻肺病的战略，将慢阻肺治疗的重心从中度或重度患者，转为重点关注此前一直忽略的早期患者。这一战略性的改变具有里程碑意义，这是中国医学专家为世界做出的贡献。”钟南山说，“全世界对慢阻肺的认知都不够，我们现在把基层都动员起来了。”他坚信，中国在慢阻肺的早期干预方面走在世界前列。

　　他多次提到人们对糖尿病和高血压的认识历史，往往如今看似理所当然的医学常识，都经历了曲折、漫长的探索和研究。比如“高血压要降压”在今天是常识，可在上世纪中叶，人们包括医学界在内的普遍观点却还是：“动脉硬化后，需要更高的血压让血液通过狭窄的血管，所以高血压是人的重要代偿，不应该干预。” 

　　人们对高血压的认识经历了上百年时间，用了20年时间才真正证明干预高血压可以减少脑卒中。“我们希望能否通过我们的继续努力，比较快地改变人们对慢阻肺的看法，希望不要再用那么长的时间。”钟南山说。 

　　中国近年来对心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤的预防与治疗给予了高度重视，并且在疾病管理上已经取得了一定成效，然而慢阻肺的发病率、患病率、死亡率、病死率和疾病负担率这五大指标却始终处于高水平上升趋势。

《良医》剧照

　　慢阻肺的诊断主要是基于肺功能检查结果。“但我们慢阻肺筛查的患者里面，做过肺功能检查的只有2.5%。”冉丕鑫说。

　　钟南山介绍，改善肺功能国外最常见的做法是步行。走路能锻炼大腿肌肉，对慢阻肺肺功能的延缓改善很有好处。此外，在使用一定支气管舒张剂的基础上，坚持做半年以上的太极拳，肺功能的改善也比单用支气管舒张剂效果更好。

　　如何在早期发现自己得了慢阻肺？钟南山院士介绍：只要像测血压一样对肺功能进行测试就可以了，如果做不到那就需要在每年的体检中增加肺功能检测这个项目。肺功能检测目前在中国尚未普及，体检中及日常住院中经常忽略检测肺功能。 

　　广州呼吸疾病研究所副所长郑劲平表示，2017年1月份，国家“十三五”卫生与健康规划中提到，要把肺功能检测纳入国家的常规体验项目。按照国家的计划，到2025年希望肺功能检查的普及率能够达到20%，对于慢阻肺的诊断率应该到40%。但距离实现这一目标，还有很多工作要做。

吸烟和雾霾的危害

　　慢阻肺的致病因素有很多，现在全球公认吸烟是最重要的因素，吸烟时间越长、吸烟量越大，发病概率也就越高。吸烟者的慢性支气管炎患病率比非吸烟者高出10倍；15%的长期吸烟者最终会患上慢阻肺，而90%以上的慢阻肺患者都是烟龄在20年以上的老烟民。

　　烟雾中含有焦油、一氧化碳、一氧化氮、氰氢酸、丙烯醛和尼古丁等多种有害物质，它们会使支气管上皮纤毛变短并发生运动障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡的吞噬细胞和灭菌作用，从而导致病菌侵入引起感染。

　　除了吸烟之外，生物燃料和大气污染也是导致慢阻肺发生的危险因素。女性慢阻肺患者除长期接触二手烟之外，还有相当一部分和生物燃料污染有关。很多农村女性患者经常烧柴，或燃烧牛粪、马粪。另外，雾霾等重污染天气，也会导致慢阻肺患病率危险性增加。

图 | 视觉中国

　　以前大家可能关注“PM2.5和肺病之间的关系”时，只有一些笼统的数据，比如中国2007年的数据表明：PM2.5每提高10微克/立方米，医院的住院率会上升3.1%；PM10每增加10微克/立方米，住院率会增加2.5%。 

　　“但是之前一直没有数据表明，PM2.5上升到什么程度时，肺功能下降多少。”冉丕鑫表示。他所在的研究团队在广东湛江、韶关，广州等几个地区通过系统的调查，发现PM2.5浓度上升直接导致人们肺功能下降。PM2.5的浓度每增加10微克/立方米，空气污染地区居民的肺功能会下降大约26毫升；PM2.5从35微克/立方米增加到75微克/立方米时，慢阻肺的患病率危险性增加2.4倍；如果PM2.5的浓度超过75微克/立方米，那么当地居民患慢阻肺的危险性是35微克/立方米以下地区居民的2.53倍。

　　钟南山说：“以前的看法是，慢阻肺只不过是天气不好加重慢阻肺发作。但冉教授的研究发现，空气污染与慢阻肺和患病率有很大关系。从预防角度来看，除了戒烟，加强、加快对环境污染的治理对降低慢阻肺的患病率也非常重要。”

　　“对于高危人群，比如长期抽烟的烟民，农村厨房里经常接触烟雾、粉尘的人群，还有重度空气污染地区的人群，40岁之后应该主动做肺功能检查。”冉丕鑫说。