新冠肺炎：“人体挑战”是什么？为什么有争议？

　　新冠疫情和历史上其他呼啸而来又悄然而去的疾病大流行一样，如果不出意外，最终将降伏于人类，被疫苗和药物制服，而这通常意味着在资源有限而时间紧迫的设置下，针对当下流行的病毒研制出多种安全有效的疫苗、特效药，以及妥善的治疗方案。

　　2021年2月，英国政府批准启动一项新冠病毒人体挑战（human challenge）试验，目的是确定导致感染的最低限度病毒量，人体免疫系统对病毒的反应，由此揭示新冠病毒对人体的攻伐细节，为新冠疫苗和特效药物的研发提供线索和依据。

　　战场上要知己知彼，对付病毒也一样，主持项目运作的帝国理工大学传染病专家邱克让（Chris Chiu）如此解释。

　　人体挑战是多种医学研究手段之一，有两百多年历史，曾经在疟疾、伤寒、霍乱和流感的治疗和疫苗研发中扮演了关键角色，也一度饱受诟病，至今仍富争议。

什么是人体挑战？

　　人体挑战，简单说就是在设计缜密的环境下让健康的志愿者感染一种病毒，观察感染情况和免疫反应。

　　这类试验要解答的问题，通常在常规条件下极难找到答案，或者需要耗费大量时间和各种资源。

　　伦敦的新冠人体挑战试验中，通过各项评估甄选出来的志愿者经过交谈、签署知情同意合约，入住医院隔离病房，三天后从鼻孔注入含活病毒的液体。然后住院观察至少两周。观察期结束后，如果病毒测试阴性，就可以出院回家，但需接受为期一年的追踪观察。

　　这项试验试图解答三个主要问题：

　　1）感染人体至少需要多少病毒？2）人体免疫系统对病毒的初始反应是怎样的？3）哪些人感染后会发病，哪些不会？

　　掌握了新冠病毒的这些关键“秘密”，制服它的希望就更大。

为什么要做人体挑战试验？

　　因为这种工具有独特的优势，还有速度快效率高的优点。

　　要掌握病毒入侵后与人体免疫系统第一次“交战”的情况，人体挑战试验具有独一无二的优势。帝国理工的邱克让博士对BBC中文网解释说：

　　“在出现症状前，人们很难确定自己是否感染了病毒，而出现症状时，已经过了潜伏期，感染病毒其实发生在这之前的某个时间，而出现症状时已经不可能看到病毒侵入人体时的初始状况，包括病毒的数量和引发的人体反应。”

　　这些“病毒入侵初始状态”信息可以用来推动疫苗研发，测试第二代、第三代......疫苗的安全性和功效和效率；也可以用于新冠药物测试，或者用来开发升级版的病毒检测方式。

　　以新冠病毒为例，现在用于人体挑战的病毒是2020年夏季流行的那种，假以时日，将来有可能用这种方式来检测第一代疫苗对那以后出现的变异毒株是否有效。

　　据统计，目前全球150多个国家三万多名志愿者参与了各种新药和疫苗研发的人体挑战试验。

　　在疫苗和检测产品研发方面，人体挑战的最主要优点是范围较小、进展可控、速度最快，效率较高。

　　衡量疫苗功效的传统方法是疫苗研发到了临床试验阶段，就必须为每一只候选疫苗找到成千上万志愿者参与测试，注射疫苗后让他们回到社会，跟踪观察，等其中一些人感染病毒，再与未接种疫苗群体的感染率做对比。

　　这个过程中会有很多不确定因素、耗时间，也有各种风险和意外。

　　如果结论是这只候选疫苗在效力和安全两个层面都符合要求，则进入下一阶段，否则淘汰出局。

　　但如果事先做了小规模人体挑战试验，那些注定会被淘汰的选手就可以搁置，省下的资源可以投入更有希望的候选疫苗。

　　邱克让说，即使已经有多种安全有效的新冠疫苗，无论种类和数量都需要更多，研发和改良都要继续，另外，现有疫苗并不能阻止病毒感染和传播。在这些方面人体挑战试验就很有用：测试新疫苗、不同疫苗的组合、不同剂量、种类和间隔时间的搭配，等等。

　　“真正的优势在于， 因为我们知道感染率，所以很快能判断一种疫苗是否有效，那种疫苗相对最有开发潜力，根据这个数据可以及时调整计划，优先研发最有希望的那些。”

　　当然，传统方式仍有起无可替代的地位。

18世纪，英国医生琴纳（Edward Jenner, 中）发明了基于牛痘的天花疫苗。图为1796年他给一个名叫詹姆斯·菲普斯( James Phipps) 的孩子接种。

由来已久

　　作为验证疫苗的有效性的手段之一，人体攻毒试验已有二百多年历史。

　　1796年，爱德华·琴纳（又译詹纳, Edward Jenner）发明牛痘天花疫苗，一个关键操作就是给自家园丁8岁的儿子接种后让病毒进入他身体，结果孩子无恙，于是历史上第一只天花疫苗诞生。又过了200年，人类天花绝迹。

　　天花疫苗诞生后的百余年间，霍乱、流感、疟疾、黄热病、肝炎、戈登热……每出现一种新病毒，就会有相应的疫苗和特效药应运而生，其中中不少得到了人体挑战的助推。

　　更重要的是，在这个过程中，自愿、知情和安全成为人体试验最重要的先决条件。

黄热病和知情同意

　　1898年，美国与西班牙在古巴交战期间爆发黄热病疫情，死于黄热病的士兵人数超过死于重伤士兵的13倍。次年，美国军方成立一个委员会，专门研究黄热病如何传播及如何防疫免疫，由病理学家沃特尔·利德（Walter Reed）负责。

　　为了验证蚊子叮咬是病毒的传播方式，研究团队设计了一个人体挑战试验，让叮过患者的蚊子叮咬健康志愿者，等出现症状后从他们的血液样本中提取致病的微生物。

　　1901年，利德团队发现了黄热病病毒，确定了病毒传播渠道，还发现感染者血液可以制成疫苗。

　　自由撰稿人特蕾莎·麦谢莫（Theresa Machemer）2020年10月在史密森学会（美国国立博物馆）杂志上撰文指出，更具历史意义的是，这项试验首创了医学史上第一份志愿者知情同意合约（informed consent contract）。

　　合约声明签约人对感染病毒的风险、将得到的护理等完全知情。

法律、伦理和现实

　　1947年的《纽伦堡守则》（Nuremberg Code）和1964年的《赫尔辛基宣言》（Declaration of Helsinki）成为二战后规范人体试验的国际准则。

　　《赫尔辛基宣言》全称《世界医学大会赫尔辛基宣言》 ，制定了涉及人体对象医学研究的道德原则， 是一份包括以人作为受试对象的生物医学研究的伦理原则和限制条件，比《纽伦堡法典》更加全面、具体和完善。

　　该宣言自问世以来修改了七次，最近一次是在2013年10月。宣言指出，“医学研究的首要目的是产生新的知识，但这个目标永远不能凌驾于研究目标个体的权益之上。”

　　但现实与愿景距离很大。

　　麦谢莫提道，1966年，美国麻醉师亨利·比彻尔（Henry Beecher）发表了一篇具有地标意义的文章，揭露了大量反伦理、反国际规则的人体试验现象，举了22个实例，包括用智障儿童做肝炎攻毒试验的丑闻，用欺骗的手段让梅毒患者不接受治疗以便观察病毒在现实中的变化，等等。

　　比彻尔认为，要确保人体试验符合伦理和法律规则，志愿者的知情同意（informed consent）至关重要，高于一切。

　　受丑闻陆续曝光的影响，人体挑战试验二十世纪七十年代陷入低潮，但随着伦理合规和法律制约的完善，人体挑战试验在21世纪重新受到重视。

　　人体挑战试验志愿者网站1daysooner 上专辟一页介绍历史上的一些人体挑战试验。

　　二十世纪八、九十年代美国弗吉尼亚大学医学院的甲型、乙型流感人体攻毒试验推动了抗病毒药奥司他韦（oseltamivir，商品名Tamiflu，克流感胶囊）的问世；

　　2011年，英国牛津的临床疫苗学和热带医学中心启动了一项伤寒疫苗人体攻毒试验，结果证明疫苗安全有效，后来被世界卫生组织（WHO）列入推荐疫苗清单；

　　2013年，约翰·霍普金斯大学为NIAID设计研发的一款登革热疫苗做人体攻毒试验，为这只疫苗开始大规模三期临床试验提供了重要依据；

　　2012-13年，美国马里兰大学利用人体挑战试验模式研发出霍乱疫苗。那只疫苗2016年获美国FDA批准。

为什么还有争议？

　　关键依然是伦理。

　　医生的天责是救死扶伤，治病救人。治病是祛病，与染病正相反。但人体挑战，正是故意让人感染病毒病菌。从某种意义上说，确实是一种故意伤害，即便很轻微。而这在一些人心目中是难以接受的。

　　批评者质问，既然疫苗研发速度空前，非常成功，那么人体挑战还有必要吗？

　　既然对新冠长期症状了解不多，怎么保证试验的安全性？为什么不能等到积累了更多数据、对新冠病毒有更多了解之后再开始呢？

　　上升到伦理高度，如果为了高尚的医学目的，使用表面上看跟医生职业道德相悖的方式因此就符合伦理吗？

　　支持者则认为，新冠病毒人体挑战试验如果能在保证安全的前提下展开，在病理、疫苗和新药研发等许多方面具有无可取代的独特优势。

　　虽然有过违背伦理的历史污点，半个世纪前也曾因丑闻备受诟病和冷落，但法律和伦理规范机制与时俱进，今天有完善的监管和约束机制，不可因噎废食。

　　一个多世纪前利德的黄热病攻毒试验首次引入知情同意程序，今天这个程序被放在人体试验最重要的先决条件位置，文本和细节都经过无数次改良升级，志愿者的安全受法律保护。

　　从设计、执行这个项目的研究人员角度，邱克让指出，从新冠疫情最初爆发到现在，已经有数十亿来自全球各地的新冠感染数据，对病毒和风险已经有足够的了解。

　　这类挑战试验从设计到层层论证、评估、审核，包括志愿者甄选、知情同意环节的设计，伦理审批和试验过程中的安全措施，紧急干预措施和各项具体安排，进入实际运作阶段，安全系数应该足够了。

　　从医学从业者角度，邱克让说，决定使用这种方式是因为它是达到研究目的的最佳方式。这不是需不需要勇气的问题，而是要有足够的专业知识、实际经验和风险控制能力。

　　任何人体试验都有风险，“我始终把志愿者的安全放在第一位”。

　　从伦敦新冠人体挑战试验招募志愿者的反应来看，公众对这种方式在相当程度上是接受的，闻讯前去申请作为志愿者参与攻毒试验的有数百人，计划目标是90人。

　　俄勒冈大学宪法教授欧弗·拉班（Ofer Raban）和耶路撒冷希伯来大学生物学教授尤瓦尔·道尔（Yuval Dor）认为，人体挑战对志愿者而言无疑有风险，却大有益于人类，完全合乎伦理。

　　他们在网媒《对话》上写道，在当前的现实面前，新冠人体挑战试验非但在道义上没有错误，“相反，它代表了人类最崇高的价值观。”