只是受凉 怎么就喘不上气了

　　近期内受凉，出现突然加重的咳嗽、咳痰，明显感觉气短、呼吸频率增快，常常是慢阻肺急性加重的“序曲”。

　　故事丨邓磊 四川省人民医院急诊ICU 主治医师

　　整理丨燕小六

　　来源丨医学界急诊与重症频道

　　温度持续走低 + 燃放烟花爆竹 + 亲朋好友爱抽烟 + 休息不好 = 春节期间，慢阻肺容易急性加重。

　　大年三十，四川省人民医院就来了位AECOPD患者，在重症监护室观察中。

　　吸烟者，你的肺在喘!

　　慢阻肺，全名慢性阻塞性肺疾病，和长期吸烟、职业粉尘、化学物质、室内外空气污染、感染等慢性炎症反复刺激有关。慢阻肺进展到疾病后期，患者肺部可能出现肺气肿，形成肺大泡等结构性肺病表现。相较健康人群，其肺功能会大大下降。

　　在各种危险因素中，抽烟是“头号杀手”。吸烟者的肺功能异常率比较高，FEV1(一秒钟用力呼气量)的年下降率也较快。同时，吸烟量与肺功能损害程度正相关(此处翻译成大俗话就是，抽得越多，灭得越快)。一般，吸烟者死于慢阻肺的人数多于非吸烟者。

　　--“我不抽烟，那就没事儿了吧!”

　　--“被动吸烟也可能导致慢阻肺发病。”

　　同一片烟雾下，安有完卵。弥散在空气中的化学气体和粉尘颗粒，会刺激支气管黏膜，发生细胞毒性作用。

　　二

　　肺，你还好吗?

　　评估慢阻肺患者的疾病轻重，有不同的方法。

　　症状评估：① 可采用呼吸问卷 mMRC，评估呼吸难严重程度;② 采用慢阻肺患者自我评估测试(CAT)问卷。mMRC 分级 ≥ 2 级，或 CAT 评分 ≥ 10 分表明症状较重。

　　肺功能评估：应用气流受限的程度，即以 FEV1 占预计值%为分级标准。慢阻肺患者气流受限的肺功能分级包括4级，分级越高，肺功能越差。气流受限分级 Ⅲ 级或 Ⅳ 级，表明肺功能损害严重。

　　急性加重风险评估：上一年发生 ≥ 2 次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次者，预示频繁发生急性加重的风险大，且肺功能损害重，病死率高。

　　如果肺功能评估得出的风险分类，和急性加重风险评估获得的结果不一致，应以风险最高结果为准。

　　三

　　咳咳咳，可能是急性发作

　　慢阻肺是一个长期、逐渐加重的疾病。但在发展进程中，有急性加重的风险。

　　慢阻肺急性加重(AECOPD)是指患者咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重，可伴发热，因气道粘液分泌增多、支气管平滑肌痉挛、黏膜及肺间质充血水肿，导致气道狭窄，气道阻塞加重，气流受限较稳定期更为明显。

　　AECOPD 是内外因共同作用的结果。尤其是秋冬季节，可谓慢阻肺患者的“难关”。原因有二：

　　① 气温急剧下降，室内外温差大。慢阻肺病人如果受凉，由于其肺的顺应性和肺功能都比较差，容易出现一些明显的限制性通气功能障碍，导致急性加重。

　　② 秋冬天多雾霾。这对正常人的肺都是巨大挑战，遑论千疮百孔的慢阻肺。

　　此外，在农村或城乡，烟花爆竹仍是节日气氛的代名词。噼里啪啦一通响，空气中粉尘颗粒会瞬间增多。一旦吸入这些粉尘颗粒，有可能诱发哮喘，导致慢阻肺急性加重。

　　还有一部分患者，即使仔细寻找，也无法发现急性发作诱因(这真是一件让人忧桑的事情)。

　　郑重提醒：近期内受凉，出现突然加重的咳嗽、咳痰，明显感觉气短、呼吸频率增快，常常是慢阻肺急性加重的“序曲”。

　　还有些患者的急性加重症状，可能是有脓性或黏液脓性痰，或发热等炎症。

　　如果口唇发绀，眼睛水汪汪的、如哭过一样，都预示着二氧化碳潴留在增加，应尽快送到医院。

　　给大家一个“科普版”急性加重判断方法?

　　四

　　火眼金睛揪出急性加重

　　临慢阻肺急性发作是一种临床除外诊断。多数情况下，查体+病史采集+X线胸片或CT，基本可以明确。但有时，它可能和肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞或心律失常等混淆。因此，需要通过肺功能检查、动脉血气分析、心电图、血液生化检查等，进行辅助鉴别。

　　比如：

　　① 体征：AECOPD 患者会出现桶状胸，听诊呼吸音减弱，呼气相延长。呼吸频率增快。

　　② BNP：BNP 和 NT-proBNP 是 AECOPD 与心衰最具价值的鉴别指标。一般，BNP 阴性的气促，考虑 AECOPD 可能性极大。

　　③ 床边胸片：AECOPD 的胸片显示肋间隙增宽，透亮度增加等肺气肿表现。还可以看到可能的肺部感染等情况。这会决定抗生素的使用。

　　④ 动脉血气：AECOPD 常有二氧化碳储留。

　　五

　　急性加重能预防吗?

　　预防慢阻肺急性加重，关键是尽可能减少急性加重的影响因素。

　　在日常生活中，要长期坚持用药，不能间断用药，更不能随意停药。规律、遵医嘱用药，能尽可能减少发作频次，延缓肺功能下降的速度。常用治疗药物包括β2受体激动药、抗胆碱能药物和吸入型糖皮质激素等。

　　同时，尝试用微冷的水洗脸，进行适度的御寒锻炼;做一些简单的扩胸操，增加呼吸肌肉的功能;多吃富含维生素的蔬菜、水果，促进和维系胃肠道功能。有些患者应遵医嘱，坚持每天15个小时的低流量吸氧。

　　六

　　加重了、发作了，怎么办?

　　慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，口服或雾化吸入激素。对于有脓性痰液或伴有发热的患者，应积极给予抗生素治疗。抗生素的选择应依据病情，选择敏感的抗生素。治疗期间，若病情变化，应尽快复诊。

　　病情严重者，出现以下情况时需住院治疗：①急性发作前为重度慢阻肺;②症状重，如突然出现静息状况下呼吸困难;③口唇发紫、精神萎靡或表情淡漠，下肢水肿;④合并有严重疾病，如心力衰竭或新近发生心律失常;⑤初始治疗方案失败，或院外治疗无效;⑥高龄;⑦诊断不明确。

　　已出现低氧血症或高碳酸血症者，有条件的医院应尽早给予气管插管处理。

　　郑重提醒：慢阻肺急性加重的救治成功率，往往取决于患者的肺功能。也就是说，如果肺功能很差，结构性肺病已经到终末期，如果抛开移植不说，把上述治疗都用了个遍，预后可能也不好。

　　所以，珍爱生命!远离各种烟雾!